Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Welche Aufgaben hat die Krankenversicherung?

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist in Deutschland eine Pflichtversicherung. Sie hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu verbessern. Wenn man krank ist, soll sie helfen wieder gesund zu werden. Wenn man wegen einer Krankheit oder einer Behinderung zur ärztlichen Behandlung oder in ein Krankenhaus muss, zahlt die Krankenversicherung die Kosten. Sie übernimmt die Kosten entweder ganz oder teilweise. Die Versicherung bezahlt auch Arzneimittel, die eine Ärztin oder ein Arzt verschreibt. Oder auch Hilfs- und Heilmittel für Menschen mit Behinderung.
 
Alle Menschen, die bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, bekommen die gleichen Grund-Leistungen. Dabei ist es egal, bei welcher Krankenkasse Sie versichert sind. Die rechtliche Grundlage für die Krankenversicherung ist das 5. Sozialgesetzbuch (SGB V). Dort stehen auch die Aufgaben der Versicherung und welche Leistungen sie erbringt. Leistungen der Krankenkassen sind zum Beispiel die Bezahlung von Medikamenten, Heilmitteln und Hilfsmitteln.
Manche Krankenkassen bieten ihren Mitgliedern freiwillig Extra-Leistungen an. Zum Beispiel Sportkurse für die Gesundheitsvorsorge oder alternative Heilmethoden. Beispiele für alternative Heilmethoden sind die Akupunktur und die Homöopathie.
 
Überblick: Das zahlt die Krankenversicherung.
Hier lesen Sie Information von der Bundesvereinigung Lebenshilfe e.V., besonders für Menschen mit Behinderung, chronischen Erkrankungen und geringem Einkommen.

Kann ich Familien-Mitglieder mitversichern?

Wenn Sie in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, können Sie Familienmitglieder kostenlos mitversichern. Voraussetzung: Das Familienmitglied verdient im Monat weniger als 485 Euro. Bei einem Minijob liegt die Einkommens-Grenze bei 520 Euro. (Stand 2023) Das gilt für folgende Familien-Mitglieder:

• Kinder, Adoptivkinder
• Ehepartner*innen
• eingetragene Lebenspartner*innen
• Stiefkinder und Enkel (wenn Sie für diese sorgen)
• Pflegekinder
• Kinder von Kindern (die bereits mitversichert sind)

Kinder über 18 Jahre können Sie nur unter bestimmten Voraussetzungen mitversichern. Zum Beispiel dürfen die Kinder noch nicht selbst arbeiten. Bis zum 25. Lebensjahr kann man Kinder mitversichern, wenn sie noch zur Schule gehen, einen Freiwilligendienst oder eine Berufsausbildung machen.
Ohne Altersbegrenzung mitversichert sind Kinder mit Behinderung oder chronischer Krankheit. Die Voraussetzung dafür ist: Die Kinder können sich nicht selbst versorgen, zum Beispiel weil sie wegen ihrer Behinderung nicht arbeiten können.

Zuzahlung bei Arzneimitteln und Hilfsmitteln

Ein anderes Wort für Arzneimittel ist Medikament. Medikamente sollen dabei helfen, Krankheiten zu heilen oder vor Krankheiten schützen. Es gibt Medikamente, die Sie einfach in der Apotheke kaufen können. Man nennt sie rezeptfreie Medikamente. Und es gibt andere Medikamente, die Sie nur mit einem Rezept von einem Arzt oder einer Ärztin bekommen können. Diese nennt man verschreibungs-pflichtige Medikamente.
Rezeptfreie Medikamente müssen Sie selbst bezahlen. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten dafür meistens nicht. Zum Beispiel gibt es für ein Nasenspray oder ein Kopfschmerzmittel meistens kein Geld von der Krankenkasse.
Manche Krankenkassen beteiligen sich aber an den Kosten für pflanzliche Medikamente. Dafür brauchen Sie von Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin ein sogenanntes grünes Rezept. Das ist eine Empfehlung für ein pflanzliches Medikament, das nicht verschreibungs-pflichtig ist. Sie müssen das Medikament dann in der Apotheke erst selbst bezahlen. Später können Sie das Geld von Ihrer Krankenkasse aber zurückbekommen.
 
Für verschreibungs-pflichtige Medikamente bekommen Sie ein Rezept in Ihrer Arzt-Praxis. Damit gehen Sie zur Apotheke und bekommen dort das Medikament. Die Krankenkasse bezahlt die Kosten dafür. Einen Teil der Kosten müssen Sie aber selbst bezahlen, nämlich zehn Prozent. Mindestens aber fünf und höchstens zehn Euro. Kostet das Medikament weniger als fünf Euro, müssen Sie den vollen Preis selbst bezahlen.
Beispiele:

• Kostet ein Medikament 20 Euro, zahlen Sie selbst 5 Euro dazu.
• Kostet ein Medikament 60 Euro, zahlen Sie 6 Euro dazu.
• Kostet es 250 Euro, zahlen Sie 10 Euro.
• Kostet es 3,50 Euro, zahlen Sie 3,50 Euro.

Für Kinder unter 18 Jahren gilt die Zuzahlung für Arzneimittel nicht! Auch nicht für Schwangere, wenn sie das Arznei- oder Hilfsmittel wegen ihrer Schwangerschaft benötigen. Das gleiche gilt auch für Verbands- und Hilfsmittel (zum Beispiel Prothesen, Rollstühle oder Hörgeräte). Bei manchen Hilfsmitteln gibt es Festbeträge. Das bedeutet, die Krankenkasse zahlt nur bis zu diesem Betrag. Den Rest müssen Sie selbst bezahlen.

Begrenzte Zuzahlung für chronisch kranke Menschen

Wer chronisch krank ist, braucht regelmäßig Medikamente und muss oft zum Arzt oder zu einer Therapie. Deshalb ist die Zuzahlung für Menschen mit chronischer Krankheit begrenzt. Die Grenze für die Zuzahlung liegt bei einem Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens.
 
Beispiel: Sie haben ein Jahres-Bruttoeinkommen von 30.000 Euro (nach Abzug der Freibeträge). Dann müssen Sie maximal 300 Euro selbst zahlen.
Wenn Sie verheiratet sind, in einer Lebenspartnerschaft leben oder Kinder haben, können Sie Freibeträge vom Bruttoeinkommen abziehen. Wenn die Zuzahlung für Medikamente, Hilfs- und Heilmittel die Grenze von einem Prozent übersteigt, zahlt die Krankenkasse die höheren Kosten.
 
Als chronisch krank gilt:

• wer wegen einer Krankheit ein Jahr lang mindestens einmal im Quartal zur ärztlichen Behandlung muss

und wer zudem:

• pflegebedürftig ist mit dem Pflegegrad 3 oder höher, oder
• einen Grad der Behinderung von mindestens 60 hat, oder
• eine Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent hat, oder
• wegen der Krankheit immer wieder ärztlich behandelt wird.

Behandlung beim Zahnarzt

Bei der Zahnarzt-Behandlung übernimmt die Krankenkasse die sogenannte Regelversorgung. Die Regelversorgung ist die Behandlung, die medizinisch notwendig ist. Zum Beispiel bekommen Sie Zahnersatz, wenn Ihnen ein oder mehrere Zähne fehlen. Sonderleistungen müssen Sie aber selbst bezahlen. Sonderleistungen sind zum Beispiel Kronen aus Gold oder Keramik, oder eine Zahnfüllung aus Kunststoff. Das Geld für die Regelversorgung erhalten Sie aber trotzdem, auch wenn Sie Sonderleistungen wählen.

Was kann ich tun, wenn mein Antrag abgelehnt wird?

Häufig lehnen die Krankenkassen Anträge auf Rehabilitation oder Hilfsmittel ab. Dann kann es sich lohnen, Widerspruch einzulegen. Jeder zweite Widerspruch gegen die Ablehnung eines Antrags auf Reha- oder Vorsorgeleistungen ist erfolgreich. Zu diesem Ergebnis kommt eine Studie des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung. Allerdings schwankt die Erfolgsquote von Krankenkasse zu Krankenkasse. Sie können innerhalb eines Monats einer Ablehnung Ihres Antrags formlos widersprechen. Dabei sollten Sie sich aber nicht zu viel Zeit lassen. Anschließend können Sie sich vielleicht mit der Hilfe Ihres Arztes / Ihrer Ärztin oder eines Vereins für Menschen mit Behinderung Ihren Widerspruch begründen.
 
Mehr Informationen dazu lesen Sie in den Familienratgeber-Artikeln Warum es sich lohnen kann, Beschwerde, Widerspruch oder Klage einzureichen und Wie lege ich Widerspruch ein?
 
Auch auf der Internetseite des Sozialverband VdK Deutschland bekommen Sie dazu Informationen.

Weitere Informationen

• Info-Seite der Lebenshilfe: Was zahlt die Krankenkasse?
• Online-Ratgeber Krankenversicherung - Bundesministerium für Gesundheit
• Gesetzliche Pflichtleistungen - Übersicht über die Pflichtleistungen der Gesetzlichen Krankenkassen
• Ambulante Leistungen - Übersicht des Spitzenverbandes der Krankenkassen. Zu den ambulanten Leistungen zählen zum Beispiel Heilmittel, Haushaltshilfe oder häusliche Krankenpflege.
• Kassenleistungen der Zahnmedizin im Überblick – test.de
• Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen – ein Überblick auf der Internetseite www.krankenkassen.de